12 квітня 2021 року
01:29:22

Усі новини COVID-19 Здоров'я Події

П’ять головних помилок – чого не варто робити при коронавирусной інфекції COVID-19

11.12.2020 15:06
309

Основними документами, якими повинні керуватися лікарі при веденні пацієнтів з коронавирусной інфекцією, є протокол лікування і стандарт медичної допомоги при COVID-19. З огляду на отримання нових даних в них регулярно вносяться зміни, скасовуються одні препарати і вводяться інші. Останню редакцію протокол лікування коронавируса зазнав ще восени – 11 листопада, наказом МОЗ №2583, пишуть на сайті https://racurs.ua

Міністр охорони здоров’я Максим Степанов дав доручення Національній службі здоров’я України (НСЗУ) розіслати новий протокол на персональний e-mail кожному сімейному лікарю для ознайомлення. Безсумнівно, в протокол не можна внести всі нюанси, ніхто не відміняв клінічного мислення лікаря, але все ж він повинен бути основним документом, який регламентує алгоритм лікування коронавирусной інфекції.

А що відбувається на практиці? На жаль, але замість симптоматичного лікування, збалансованого харчування і достатнього вживання води навіть пацієнти з легкою формою коронавируса з перших днів ковтають антибіотики (іноді відразу два-три), бігають на КТ, а ще їх мучать внутрішньовенним введенням різних препаратів.

Помилка №1 при лікуванні коронавирусной інфекції: призначення антибіотиків без показань

Найчастіша помилка при лікуванні коронавирусной інфекції – необґрунтоване призначення антибіотиків. Важко знайти людину, яка не знає, що COVID-19 – вірусне захворювання і антибіотики на віруси не діють. Однак в Україні антибактеріальні препарати стали таким собі ліками від тривоги і засобом «профілактики» – як з боку пацієнтів, які наполягають на їх призначення, так і з боку лікарів. У підсумку в 2020 році, за словами головного державного санітарного лікаря Віктора Ляшко, споживання антибіотиків у нас виросло в 40 разів.

«Антибіотики не діють на вірус, не знижують температуру. Для призначення антибіотиків є чіткі свідчення, – пояснює Сергій Дубров, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О. Богомольця, президент Асоціації анестезіологів, член робочої групи з розробки протоколу «Надання медичної допомоги для лікування COVID-19». – Ми повинні думати про найближче майбутнє. Адже можемо опинитися в ситуації, коли не залишиться ефективних антибіотиків для лікування бактеріальних інфекцій. Тоді ковід здасться нам казкою. Мільярди бактерій, що живуть в нашому організмі, стануть резистентними до цих антибіотиків, вони перестануть на них діяти. Летальність від звичайних бактеріальних пневмоній може підскочити до страшних цифр. А бактеріальна ангіна через півроку з високою ймовірністю може призвести до смерті через неефективність антибіотиків, які ви місяцями приймаєте при COVID-19».

Лише у 10-15% хворих з коронавирусной інфекцією одним з ускладнень може стати супутня бактеріальна інфекція (бактеріальна пневмонія, сепсис, інфекція сечовивідних шляхів і т. Д.). В цьому випадку антибіотики необхідні. Як лікар може запідозрити приєднання бактеріальної інфекції? За результатами загального аналізу крові та аналізу на прокальцитонін.

За словами Дуброва, ковід-пацієнтам з температурою дуже важко пояснити, що їм не потрібні антибіотики. «Такі пацієнти вважають, що їх не лікують. Але антибіотики не знижують температуру. Наприклад, при кору лікарі не призначають антибіотики, і люди це розуміють », – нарікає лікар. Напевно, тут і питання довіри до свого сімейного лікаря, і його призначень.

СРБ – цю абревіатуру вивчили вже не тільки лікарі, а й багато пацієнтів. Чи є СРБ (С-реактивний білок) маркером для призначення антибіотиків? На думку Дуброва, на рівень СРБ як на фактор бактеріального запалення орієнтуватися в цьому випадку не варто. Коронавірусних інфекція має свою специфіку: практично у 90% пацієнтів, навіть з легким перебігом захворювання, С-реактивний білок підвищений.

Коли краще здавати аналізи? Чітких часових рамок і алгоритмів немає. Залежить від ступеня тяжкості захворювання, від того, чи входите ви в групи ризику. Якщо стан погіршується, на 5-8 добу тримається підвищена температура, аналізи варто здати. Найчастіше, за спостереженнями лікарів, погіршення стану відбувається на 8-13 добу. Тому саме в цей період слід бути уважним до свого самопочуття, а лікарям – до пацієнтів.

COVID-19 впливає на згортання крові. Важливим показником для оцінки ризику венозної тромбоемболії при коронавирусной інфекції є D-димер і коагулограма (аналіз на згортання крові). Виходячи з результатів лікар вирішить, чи призначати препарати для профілактики утворення тромбів.

«Є певні ризики виникнення кровотечі у пацієнтів. Тому якщо лікар призначає на амбулаторному етапі низькомолекулярні гепарини, він повинен виключити всі чинники ризику, – попереджає Сергій Дубров. – У протоколі чітко прописані протипоказання до призначення таких препаратів. Наприклад, одним з них є неконтрольована артеріальна гіпертензія, спадкові захворювання (гемофілія), тромбоцитопенія. Згідно з протоколом, для моніторингу здається загальний аналіз крові один раз в 5-7 днів. Також здається повторно і D-димер для корекції дози ».

Помилка №2. Чому не варто відразу бігти на КТ, або зверніть увагу на сатурацию

Безумовно, КТ (комп’ютерна томографія) – хороший метод дослідження, але з високою променевим навантаженням. Лікарі просять: будь ласка, не робіть КТ в перші дні захворювання. При необхідності вам можуть призначити це обстеження пізніше. Пневмонія (вірусна, а не бактеріальна) розвивається у 97% пацієнтів, навіть при легкому перебігу. Запалення пройде, іноді для цього знадобиться до трьох місяців.

«Основним критерієм тяжкості стану при коронавирусной інфекції є сатурація – насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем. Які б зміни на КТ не були, тактика лікування при цьому не змінюється – ні з української протоколу лікування COVID-19, ні за протоколами провідних країн. На моїй практиці було чимало пацієнтів з ураженням 60-70% легких, але вони мали сатурацию 95-98% (норма – 95% і вище). Є й інші пацієнти, в тому числі з тяжким перебігом, які мають ураження легень 15%, але при цьому мають потребу респіраторної підтримки », – пояснює Дубров.

В Україні навколо КТ склалася абсурдна ситуація: трапляється, пацієнти за тиждень проходять комп’ютерну томографію по два-три рази. Це не впливає на тактику лікування, несе шкоду пацієнту, б’є по кишені і підвищує потенційні ризики онкологічних захворювань. Виражені зміни на КТ, як правило, зберігаються тривалий час – до трьох місяців, і минають поступово.

Моніторити сатурацию – насичення крові киснем – допоможе пульсоксиметр. Цей прилад не зайвим буде мати в своїй аптечці. Згідно з українським протоколу, пацієнти з сатурацією 92% і нижче повинні лікуватися в стаціонарі. Ефективний метод підвищення сатурації – застосування так званої прон-позиції (лежання на животі). На жаль, таке просте рецепт, незважаючи на те, що про це чітко написано в протоколі, ще повсюдно не прижився. Трапляється, швидка відмовляє в госпіталізації хворого з не дуже хорошою сатурацією (в лікарнях дефіцит місць), але лікарі нічого не кажуть про те, як її підвищити.

«Бувають випадки, коли дзвонять пацієнти з сатурацією 91%. Я раджу лягти на живіт. Через деякий час провітрювання у них піднімається до 95%. У пацієнтів з кисневою підтримкою сатурація при лежанні на животі піднімається на 10-15%. Це ефективний метод, який не потребує фінансових витрат, але істотно поліпшує насичення крові киснем », – пояснює лікар.

Помилка №3. Кашель – а чи потрібні відхаркувальні препарати?

У більшості пацієнтів з коронавирусной інфекцією є сухий кашель, іноді дуже виснажливий. Лікарі часто-густо призначають муколітики (препарати, які розріджують мокротиння, полегшуючи її відхаркування), відхаркувальні засоби.

«Кашель сухий. Якщо немає в’язкої гнійної мокроти, муколітики давати необгрунтовано. Таким чином ми тільки стимулюємо секрецію слизу, підсилюємо кашель», – зазначає Дубров.

Помилка №4. Дексаметазон не до місця

Ще одна помилка – раннє призначення ГКС (глюкокортикостероїдів). За словами Ольги Голубовської, доктора медичних наук, завідувача кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. Богомольця, це сприяє реплікації вірусу, пролонгуючи час його життя і подовжуючи захворювання. Гормони і інфекційні захворювання – діаметрально протилежні поняття, за винятком невідкладних станів. Тому будь-якими імуносупресивними гормональними засобами пролонгується розмноження вірусу.

«Чому в усьому світі включили ГКС в протоколи ведення ковід-пацієнтів? У дослідженні Recovery Trail вивчали невеликі дози дексаметазону, вони показали переваги для пацієнтів, які залежали від кисню (незалежно від того, киснева це маска, неінвазивна вентиляція або ШВЛ). Користі від ГКС у хворих, які дихали самостійно, без кисню, не було помічено. ГКС призначаються тим пацієнтам, які перебувають на кисні», – зазначає Сергій Дубров.

Помилка №5. Крапельниці, гепатопротектори, інгаляції …

Любов українців до крапельниць і детоксикаційної терапії – тобто очищенню організму – з коронавирусной інфекції не канула в Лету. Нерідко навіть пацієнтам з легким перебігом призначаються «коктейлі» для внутрішньовенного введення. І ось хворий, який повинен бути на самоізоляції, регулярно ходить в поліклініку. Якщо говорити про біодоступності препаратів (відсоток всмоктування), то внутрішньом’язове і внутрішньовенне введення часто рівноцінно перорального прийому.

Специфічний показник для коронавирусной інфекції – підвищення трансаміназ, тобто АЛТ, АСТ (печінкові проби, два найбільш важливих показника пошкодження печінки) – у багатьох хворих високі. Лікарі, які не знають цю особливість, за результатами аналізів широко призначають гепатопротектори.

Якщо людина може харчуватися перорально, пити рідину через рот, йому не потрібні крапельниці. «При ковід є ураження легень. Коли ми внутрішньовенно вводимо рідини, ми тільки посилюємо перфузію (проходження крові або лімфи через тканини організму. – Ред.). Ця рідина через систему малого кола кровообігу проходить крізь уражені легені, дифузія тільки погіршується. Є таке поняття – синдром вологих легких. Навіть у здорової людини після таких процедур можна побачити інфільтративні зміни в легенях. Людину можуть госпіталізувати після такого лікування зі зниженою сатурацією», – застерігає Дубров.

Ще одне призначення – інгаляції через небулайзер (компресійний інгалятор). Робити цього не варто. При інгаляціях в повітря виділяється аерозоль, а значить, і вірусні частинки. Це в рази підвищує ризик зараження для оточуючих. Якщо є обструкція, то слід застосовувати спейсери (маленькі балончики з дозованою кількістю ліків). Такий варіант безпечний для інших людей.

Протокол надання медичної допомоги – це також юридичний документ, який регламентує лікування хворого. На жаль, пацієнти з коронавирусной інфекцією іноді отримують важкі ускладнення і вмирають.

«Є ряд випадків, коли на тлі прийняття антибіотиків пацієнти помирають не від ковіда, а через два місяці від псевдомембранозного коліту. Якщо родичі будуть звертатися в правоохоронні органи з судовими позовами щодо ускладнень, то слідчі будуть керуватися юридичними документами, чинними в Україні», – говорить Сергій Дубров.

При написанні статті використані матеріали вебінару «Ведення пацієнта з COVID-19: що можна робити інакше».

Подаруйте собі свято у гастропаб NATURA
“Майдан” дарує незабутні враження
Архів новин
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд
 1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930